急性缺血性卒中机械取栓：15个问题与指南推荐
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2019年2月，欧洲卒中组织(ESO)联合欧洲神经微创治疗学会(ESMINT)共同发布了急性缺血性卒中机械血栓切除术指南，机械血栓切除术（MT）已经成为治疗急性缺血性卒中大血管闭塞患者管理的基础。该指南按照GRADE方法，评估了现有证据的质量，并给出了基于证据的建议。如果没有足够的证据提出建议，则提供专家意见。本文对15个取栓治疗问题的推荐意见及专家意见进行简要概括。
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对于在发病6小时内发生大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，机械血栓切除术联合最佳的医疗管理治疗与单纯的医疗管理是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 对于在发病6小时内出现前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中的患者，建议采用机械血栓切术联合最佳的医疗管理（包括任何情况下的静脉溶栓），比单纯医疗管理可更好地改善功能预后（证据质量：高++++；推荐等级：强↑↑）。
专家意见
➤ 机械血栓切除术治疗大脑中动脉 M2 段闭塞患者：对大脑中动脉 M2 段闭塞且符合绝大多数随机临床试验入组标准的患者，11位专家一致认为进行机械取栓是合理的。
➤ 对机械血栓切除术治疗基底动脉闭塞患者：与前循环大血管闭塞类似，对于基底动脉闭塞且严重自然病程的患者，11位专家一致推荐采用机械血栓切除术联合静脉溶栓的治疗方法。
对于在发病6-24小时，出现前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中的成人患者，机械血栓切除术联合最佳的医疗管理比单独的医疗管理是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 对于前循环大血管闭塞所致的急性缺血性卒中，其发病时间为6~24小时，且符合DEFUSE-3 或 DAWN 研究患者的筛选标准，推荐采用机械血栓切除术联合最佳的医疗管理，而非单纯的最佳的医疗管理，以改善功能预后（证据质量：中+++；推荐等级：强↑↑）。
注：DEFUSE-3研究及DAWN研究患者筛选的标准：
➤ DEFUSE-3研究患者筛选标准：发病6-16小时的CTA或MRA证实颈动脉颅外或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带（CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积<70 ml，且缺血组织/梗死体积≥1.8，且缺血半暗带体积≥15 ml）
➤ DAWN研究患者的筛选标准：发病6-24小时的CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配（梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算），年龄大于等于18岁，卒中前mRS 0～1分。
专家意见
➤ 在卒中发生后大约 7 小时 18 分内的患者应当进行机械取栓联合最佳的医疗管理，且无需基于灌注成像的筛选。
➤ 10位专家（共11位）认为，发病时间窗在6-12小时的患者，如果符合 ESCAPE 标准，特别是ASPECTS 评分 ≥ 6 分，且有中等到良好的侧支循环时， 这些患者在临床试验中可能更愿意接受该治疗。
➤ 同时，目前有更简单的灌注算法及对应的容积分析法，如 DAWN 及 DEFUSE-3 研究中使用的。因此，建议今后的研究纳入更多时间窗较长的患者进行研究，并结合使用结构影像学。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，与单纯机械取栓相比，机械取栓联合静脉溶栓是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者这两种治疗方法均适用。但相对于单独机械取栓，更推荐两者联合治疗。 两种治疗方法都应在到达医院后尽早进行。机械血栓切除术不应延迟静脉溶栓的启动，同时静脉溶栓也不应延迟机械血栓切除术的启动（证据质量：非常低+ ；推荐等级：强↑↑）。
➤ 大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不能接受静脉溶栓治疗，则推荐采用机械取栓治疗（证据质量：低++；推荐等级：强↑↑）。
专家意见
➤ 对于大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，且在机械血栓切除术前可接受静脉溶栓治疗，7位专家建议，如果知道患者血管闭塞状态之后，进行静脉溶栓，则应使用替奈普酶（0.25 mg/kg）而不是阿替普酶（0.9 mg/kg）。
对于疑似急性缺血性卒中的成人患者，与不使用院前评估量表相比，使用院前评估量表是否能提高对符合机械血栓治疗患者的识别率？减少再灌注时间？
推荐意见
➤ 对于怀疑急性缺血性卒中的患者，并不推荐采用院前评分量表以提高对符合接受机械血栓切除术患者的识别能力。推荐在可能的情况下，将患者纳入一个专门的随机对照试验中（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 目前没有足够的证据显示，在常规诊疗中使用临床评估量表可帮助院前筛选适合机械取栓的患者。
➤ 所有怀疑急性缺血性卒中的患者，不论发病时间如何，都应接受急诊头颅影像学检查，包括血管影像学。
对于鉴别可能要行机械取栓的急性缺血性卒中成人患者，院前转运「mothership」模式（直接到可进行机械取栓的高级卒中中心）是否较「drip-and-ship」模式（先就近诊治，再转运至高级卒中中心）可提高功能预后？
推荐意见
➤ 目前无法对采用何种模式有助于提高患者功能预后做出推荐意见（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 11位专家均认为，目前由于缺乏强有力的证据来证明某一模式的优越性，因此，模式的选择应取决于当地和区域的服务组织和患者的特点。
➤ 11位专家均认为，院前转运「mothership」模式可能更适合于到达高级卒中中心的转运时间少于 30-45 分钟的大城市，对于转运时间更长者，更适合「drip-and-ship」模式。
➤ 由于目前对于「移动卒中单元」及「drip-and-drive」模式的经验有限，11位专家暂时没有对这些模式的推荐意见。
对于≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，与单独的医疗管理相比，机械血栓切除术联合最佳医疗管理治疗是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 推荐≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，且最后发病在6小时内，应采用机械血栓切除术联合最佳医疗管理治疗（包括随时静脉溶栓治疗）。对机械取栓应用年龄上限是不合理的（证据质量：中++；推荐等级：强↑↑）。
➤ 对于距最后发病时间为 6-24 小时，≥80岁的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，若符合 DEFUSE-3 或 DAWN 研究的标准，也推荐使用机械血栓切除术联合最佳医疗管理治疗（证据质量：低++；推荐等级：低↑？）。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，根据NIHSS评分阈值选择机械性血栓切除患者是否能改善功能预后？
推荐意见
➤ 不推荐在做机械取栓决策时设置 NIHSS 评分上限。推荐对大血管闭塞性严重的急性缺血性卒中患者进行机械取栓联合最佳医疗管理治疗。这些建议也适用于6-24小时时间窗，同时符合 DAWN 或 DEFUSE-3 研究入组标准的患者（证据质量：高++++；推荐等级：强↑↑）。
➤ 对于卒中严重程度较轻的（NIHSS 评分 0-5 分），且发病时间在 24 小时以内的大血管闭塞性急性缺血性卒中患者。推荐纳入到随机对照试验中，来比较机械取栓联合最佳医疗管理与单纯的医疗管理治疗的效果（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 9位专家认为，对于 NIHSS 评分较低（0-5 分），且无资格进入随机对照试验的患者，以下情况在静脉溶栓的基础上进行机械取栓（或若存在溶栓禁忌时只进行机械取栓）是合理的：（1）患者的神经功能缺损症状具有致残性时（如运动障碍或失语或偏盲盲）；（2）静脉溶栓后，临床症状仍然恶化。
➤ 对于临床表现非致残性（如轻度感觉减退）的患者进行机械取栓仅获得5位专家的建议。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，与无特异性阈值相比，选择机械性取栓根据特定的阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）或梗塞核心容积阈值进行筛选患者，是否可提高对受益机械血栓切除术患者的识别能力？降低出现症状性脑出血的风险？
推荐意见
➤ 对于发病时间窗在0-6小时内， 前循环卒中且无较大梗塞核心证据的患者（如非增强的 CT 扫描中 ASPECTS ≥ 6 分或梗塞核心容积 ≤ 70 ml），相对于单纯医疗管理，更推荐采用机械血栓切除术联合最佳的医疗管理治疗（证据质量：高++++；推荐等级：强↑↑）。
➤ 对于发病时间窗在0-6小时内的大血管闭塞性前循环卒中且符合 DEFUSE-3 或 DAWN 筛选标准的患者，包括估计的梗塞核心容积。相对于单纯医疗管理，推荐机械血栓切除术联合最佳的医疗管理治疗（证据质量：中+++；推荐等级：强↑↑）。
➤ 对于伴大梗塞核心的前循环卒中患者，如非增强的 CT 扫描中 ASPECTS<6 分或梗塞核心容积>70 ml 或>100 ml。推荐纳入 RCT 试验比较机械血栓切除术联合最佳的医疗管理与单纯的医疗管理治疗的效果（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 如果患者无法纳入专门的随机临床试验中，11位专家均建议对于 ASPECTS<6 分或梗塞核心容积>70 ml 的患者，应根据个体情况进行机械取栓决策是合理的。选择患者的标准可能包括年龄、神经功能损害的类型及严重程度、症状发生的时间、 CT 或 MRI 上的缺血性病灶位置以及进一步影像学结果，尤其是灌注-核心错配。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，是否可根据更高级的灌注、梗塞核心或侧枝循环成像方法，选择机械取栓方案，而不采用高级的影像学检查，以提高对接受机械取栓患者功能预后的判定及降低症状性颅内出血的风险？
推荐意见
➤ 发病时间窗在 0-6 小时内，前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者不需要使用高级影像技术进行筛选（证据质量：低++；推荐等级：低↑？）。
➤ 发病时间窗超过 6 小时的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者，使用高级影像技术进行筛选是必要的（证据质量：中+++；推荐等级：强↑↑）。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，与在高级卒中心外进行的机械取栓相比，在高级卒中心进行机械取栓是否更能改善功能预后？缩短再灌注时间？降低症状性颅内出血的发生率？
推荐意见
➤ 推荐在高级卒中中心进行治疗（证据质量：非常低+；推荐等级：强↑↑）。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，与再灌注 TICI 2b 级相比，再灌注TICI 3 级是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 如果在充分安全的前提下，对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，应试图达到 TICI 3 级再灌注（证据质量：低++；推荐等级：强↑↑）。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者，与支架回收器进行机械取栓比较，取栓时使用直接血栓抽吸治疗是否更能改善功能预后？提高完全再灌注率？
推荐意见
➤ 目前尚无证据表明，在接受机械血栓切除术的患者中，与最佳医疗管理相比，单独接触式吸入术能改善患者的功能。目前也尚无证据表明，与可回收式支架相比，单纯接触式吸入术进行取栓可以提高血栓再灌注率。因此，在急性缺血性卒中患者中，与单纯接触式抽吸术相比，更推荐使用可回收式支架进行机械取栓治疗（证据质量：非常低+；推荐等级：低↑？）。
专家意见
➤ 9位专家认为，如果需要的话，ADAPT可作为标准的一线治疗，而可回收式支架可作为必要时的挽救治疗。
➤ 此外，对远端抽吸是否应当与可回收式支架联合使用仅获得3位专家的建议。
➤ 8位专家建议，任何机械取栓最好与近端球囊导尿管联合进行。
大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者进行机械取栓时，清醒式镇静与全身麻醉相比，是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 无法对机械取栓过程中患者接受全身麻醉或清醒式镇静做出推荐意见。因为目前证据质量较低，因此建议进一步招募患者进行多中心随机对照试验来回答这个问题（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 建议将来启动偏移较少的多中心随机临床研究。然而，如果对于一些不可能纳入随机对照试验中的患者，11位专家均建议，如果患者能够在非全麻的情况下接受机械取栓，则局部麻醉或清醒式镇静可能比全麻更有利。
➤ 另一方面，必要时也应当进行全身麻醉。是否应进行全身麻醉需要快速决策，尽量减少诱导全身麻醉的时间。
➤ 专家建议由专门的神经麻醉或神经重症团队来负责全身麻醉程序。应当避免血压下降过多（见问题14）。清醒式镇静或局部麻醉患者也应当严格监测生命参数。
大血管闭塞性急性缺血性卒中成人患者进行机械取栓时，与其他靶点相比，将血压维持在某一特定目标是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 在机械取栓过程中及术后24 小时内，建议将血压在保持 180/105 mmHg 以下。未推荐特定降压药物（证据质量：非常低+；推荐等级：弱↑?）。
➤ 在机械取栓过程中，应当避免收缩压下降（证据质量：非常低+；推荐等级：强↓↓）。
专家意见
➤ 11位专家均认为机械取栓血压目标值的选择应当考虑再灌注程度，完全再灌注时应选择更低的血压目标值。
对于大血管闭塞性急性缺血性卒中伴同侧颈动脉颅外段重度狭窄的成人患者，与单纯机械取栓相比，机械取栓基础上行颈动脉支架是否更能改善功能预后？
推荐意见
➤ 目前无法就采用何种治疗模式给出推荐意见。建议将这些患者纳入特定的随机对照试验进一步研究（证据质量：非常低+；推荐等级：-）。
专家意见
➤ 9位专家建议，如果对于不能纳入特定的随机对照试验的并存在严重狭窄或闭塞的患者，在不可避免的情况下，可在机械取栓中进行支架治疗。
医脉通摘译自：
T Turc G, Bhogal P,Fischer U, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J NeuroIntervent Surg 2019;0:1–30. doi:10.1136/neurintsurg-2018-014569.
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